医疗健康险和健康管理的天生一对,会碰撞出怎样的火花?_新浪医药新闻

来自 : med.sina.com/article_detail_10 发布时间：2021-03-25

的确，两者有着非常相近的目标：购买医疗健康险的目的是规避疾病风险，特别是避免重病“因病破产”，以及越发成为现代家庭负担的慢病等；而健康管理行为，目的同样也是对疾病风险的规避，而且是从根本上减小病发可能性，从而提升人们的生活质量。详解商业医疗保险行业的诉求，一是要收集大量的用户健康信息来定价，控制风险；二是要想办法降低参保者患大病的几率，以降低服务成本。于是，多种形式的健康管理手段及工具，就成为了积累数据和改善用户健康的有利武器。动脉网（微信：vcbeat）在此盘点医疗健康险和健康管理的渊源，并观察这两者在新环境下正在产生哪些化学反应。历史由来：健康管理+保险的渊源保险业对健康管理的定义，是指在为参保人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗资源或者与医疗保健服务方合作，对参保人进行健康指导和诊疗干预管理。在此过程中，保险公司方和医疗保健服务方被紧密联系在一起。医疗健康保险业，也是最早把健康管理理念带向大众的行业之一。· 起源于美国的ACO模式，就是保险公司方和医疗保健服务方风险利益共担的典例。此模式的首次提出，是在2006年的一次联邦医疗保险支付委员会讨论中，它是1973年开始的HMO“人头制收费”的升级版本，旨在让患者的医疗费降低的同时不降低医疗质量，同时保险公司和医疗保健机构根据用户健康目标的完成情况来共同获利或担责。实现这一点的关键，是预防型健康管理的推行。· 在中国，医健保险和健康管理的关系可以追溯至近15年前：2002年12月，保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司与医疗健康服务机构开展合作研究；2006年9月，保监会颁布《健康险管理办法》，明确指出保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。2016年11月，中国非公医疗协会健康管理与健康保险分会成立，主要任务有两个方面：一是搭建健康管理与健康保险合作的平台；二是把医疗保险与健康产业、健康服务业有机结合起来，针对健康管理与健康保险事业发展中的瓶颈和困惑问题开展专项调研。当今典例：互联网带来的纷呈变化移动医疗健康应用、智能硬件、物联网时代的来临，使健康管理开始了数字化的腾飞。通过各种电子病例、体征计量工具、医疗健康APP等，数据逐渐充盈，从中可形成两大类洞见，一是个人的健康状态，一是人群健康情况。两种洞见为健康管理和医疗健康保险行业的结合带来了新的形式，也形成了强大、动态的参考资料。图片来源：HealthITAnalytics· 对个人健康状态的洞见，一方面能够对用户健康管理形成督促作用，以线上、线下多种具有吸引力的互动形式来提升其保健意识和健康水平，达到从长预防重症、降低赔付的目的。另一方面，掌握参保人个人的健康数据，也就相当于掌握了其患病风险信息，方便对不同风险级别的参保者进行分类管理。· 对人群健康情况的洞见，则是对医疗健康险种的保障设计、精算定价、理赔运营管理、市场和销售推广等多方面形成决策支持。以下，我们列举当今国内外出现的一些保险与健康管理结合的典例。国内：医疗健康服务业联手保险业中国ACO模式——微医具备“数据通道”、“可控医疗服务体系”和“规模用户群”三个基础条件的微医，用“微医ACO”完善了医疗保险的环节。近日，微医宣布推出与众安保险联合开发的国内首款ACO产品——“家庭守护”互联网医院门诊险。在ACO体系中最为关键的健康管理资源方面，微医的“三师管理”其中“一师”就是健康管理师，可对会员从健康管理和生活方式上进行干预；还通过与美年大健康合作等公司的合作，推行精准健康管理的理念。而作为一个互联网医疗服务平台，微医用其医疗健康数据加强了保险与移动医疗领域的信息对接，让保险公司及客户方获取的信息更加透明、可控。医健险的数据入口——平安好医生集饮食调理、中医养生、运动健身等一系列健康管理，以及问诊挂号、医药电商等服务为一体的平安好医生，是一个医疗健康数据的大型入口。平台还提供了保险购买的入口，使用APP功能的人群与参保人群形成重叠，也有助于参保者的健康风险规避。通过数据来实现对用户健康行为、问诊行为、购药行为的追踪，可以形成完整的用户医疗健康画像，为其保险业务提供了丰富的医疗健康数据信息。智能穿戴、大数据管理风险——妙健康妙健康的“妙+”平台上有很多智能硬件产品，包括医疗健康、运动健康、医疗康复、行为分析等功能，与物联网技术相融合，会从很多维度来获取健康数据。数据分析上，还会用到大数据计算及人工智能技术，可为保险公司提供用户健康详情。在能够帮助健康险提升竞争力的健康管理环节，妙健康用了健康行为指数、游戏化的方法，引导用户形成良好健康习惯，从而降低慢病发病率及保险支出。目前，妙健康已与阳光保险、众安保险、泰康人寿、幸福人寿等形成了健康管理+健康保险的合作。医养+保险模式——泰康保险2009年，泰康获得中国保险行业首个养老社区投资试点资格。之后泰康人寿成立了负责养老社区运营与管理的泰康之家，形成医疗、健康管理、养老、保险的结合。老年健康管理，80%都是在处理日常慢性病，故体检、慢性病治疗护理和康复的需求最大。对此，泰康之家形成了预防保健、疾病治疗、慢病管理、康复、养老护理的全过程健康管理闭环，以防患于未然。在此过程中，医疗健康成本降低，保险成本也随之降低。国外：大型保险公司的健康管理项目安泰保险（AetnaInternational）安泰拥有多个健康管理类APP。包括适用于安卓和iOS的医疗健康工具Aetna Mobile；可寻医问诊、联系医生的iTriage APP；记录个人详细病历信息和身体状况的Aetna个人健康记录 APP；以及提供详尽医疗流程、用药信息的HealthwiseAPP。2016年冬季开始，美国安泰保险与苹果公司联手实施健康管理项目,向他们的大客户提供Apple Watch。安泰也是首个花大笔资金来购置Apple Watch的保险公司，深度整合iOS应用，以提升用户健康，帮助他们更了解健康管理。Anthem医疗保险2015年，Anthem与致力于传染病防控的Script Adviser公司联手，用远程医疗的方法让居住在乡下的保险用户也能获的专科医生的意见，防止急诊情况发生。联合健康集团（UnitedHealthGroup）有以下几个健康管理项目：1.Baby Blocks督促孕妇进行产前检查，以及督促父母为新生儿儿保健。在怀孕期间及孩子出生的头15周，孕妇或父母可以通过游戏化的方式填写检查信息，获得婴儿装礼品卡、尿布包等。此活动旨在改善妇幼医疗、控制医疗费用。2.HouseCalls为联邦医疗保险优良计划成员提供上门医疗服务，主要是针对老年人群。项目用特定的技术支持系统来获取参与人员的临床数据，并通过手持平板设备来有效传递信息。同时，还会上门全面调查参与人员的个人医疗史，包括做健康检查、测试认知能力、评估整体健康行为状态、观察处方药使用，以及进行健康教育等。3.二型糖尿病防治项目早在2010年，联合健康集团就与沃尔格林公司、基督教青年会联手，控制美国最严重且最昂贵的医疗问题——二型糖尿病。此项目是基于一项由美国国家卫生研究院、疾病预防控制中心资助的调查，调查显示，减去5%的体重意味着降低58%的糖尿病发及病情加重的风险。参与者先是接受评估，然后从用药和生活方式两方面来进行病情管理，来自7个城市的人们在生活方式教练的指导下远离糖尿病。三点挑战：普及、积累和实践· 商业医疗险的强势度和普及度作为全世界商业医疗保险最发达的国家，美国的医疗保险公司有着非常重要的地位。而中国的商业医保在医疗市场上未形成主导，而是长时间处于对社会医疗保险的补充地位。从国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，到购买商业健康保险个税优惠试点政策落地，商业健康保险的市场空间在打开，但培养大众购买商业医健保险的意识仍需要时间。3月22日，中国保险行业协会首次正式发布“2017中国商业健康保险发展指数”，指出我国商业健康保险发展指数为60.6，处于基础水平的低区位置，还有很大的提升空间。· 数据积累不够保险业借助移动医疗健康管理的工具来获得数据，还将有一段较长的探索期。数据的积累是个长期过程。举例来说，欧美曾有过产业链完备的慢病数据收集和跨行业合作，但是最终却宣告放弃。原因就是，必须要有5年以上的数据收集，才能反应理赔和业务状况的影响，但很少有公司能进行这么长时间的数据前期调研。对于中国来说，商业医疗健康险市场本身缺乏成熟的数据积累，赔付风险较大。· 参保人员健康管理干预难题国内对于健康管理，同样也未得到足够的重视。目前较普遍的健康管理模式中，最主流、强调最多的是体检，但仍有大量人群未能达到建议的体检频率；逐渐进入人们视线的移动医疗健康APP，经常也是只有部分功能的使用频率高，要全面地改变人们的健康习惯，仍有一定困难。故在具体实施的过程中，健康管理企业或移动医疗平台需要推出更具创意的功能和活动，以引起人们对健康的重视；健康险企业需在医疗保健相关的活动和宣传上下功夫，对市场有长期教育培养的准备。

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